(Fundstelle: BGBl. I 2019, 976)Name, Vorname .....................,......................Geburtsdatum .................................Geburtsort ....................................hat nach bestandenem Ersten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfungvom .................................bis zum ...................................regelmäßig unter meiner Aufsicht und Leitung die Famulatur absolviert. Während dieser Zeit ist der/die Studierendein der .................................... (Bezeichnung der Einrichtung)vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet ..................................... .......................beschäftigt worden.Die Ausbildung ist unterbrochen worden:□ nein□ javom ...................................bis ........................................Ort, Datum ........................,...........................................................................................................(Unterschrift des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin)